CBT講座受講申込書

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
※フォームから送信できない場合、こちらのメールアドレスまでご連絡ください。
inquiry@t-blue.org
※必須の項目は必ず入力してください。
Japan

お名前
※必須

性別　
※必須

---男女その他無回答

生年月日　
※必須

メールアドレス　
※必須

自宅住所　
※必須

〒
※ハイフンも記入してください

電話番号　
※必須

※ハイフンも記入してください

MPAA会員
※必須

---正・賛助会員非会員（会員希望あり）非会員（会員希望なし）

きっかけ　
※必須

---インターネット検索GoogleマップホームページSNSご案内メールご知人等の紹介

会員番号

※不明の場合には記載不要です

申込希望コース　
※必須

---ベーシックアドバンス上級実践者試験対策

希望受講方法　
※必須

---会場での受講オンラインでの受講
　※メインとする方を選択してください

希望受講曜日　
※必須

---木曜日土曜日
　※メインとする方を選択してください

カウンセラー等保有資格

※「なし」の場合には記載不要です

上記資格を活用した現在の活動状況

※詳細に記載してください

希望支払方法

---一括振込分割振込 ※1分割自動振替 ※2
※1：振込手数料はご負担ください
※2：自動振替は1回につき1,000円の手数料がかかります

著書の購入

---必要あり必要なし
※すでに購入済みの方は購入する必要はありません

講座に望むこと
学びたいこと
期待 等

※自由に記載してください

質問等

※質問、気になること、受講で配慮してほしいことなど、自由に記載してください

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。